Образец заявления на получения пособия по беременности и родам бланк
Приложение. Заявление о выплате пособия по беременности и родам (Форма)
Приложение
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по назначению
и выплате застрахованным лицам
пособия по беременности и родам
в случае невозможности его выплаты
страхователем, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 08.04.2019 N 158
См. данную форму в формате PDF, доступную для заполнения в программе Adobe Reader (программа размещена на сайте www.adobe.com).
Форма
Записи выполняются на русском
языке печатными буквами.
Записи не должны заходить за пределы
границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
В
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От
(Ф.И.О. <1> заявителя/представителя)
СНИЛС заявителя
–
–
ИНН заявителя
Заявление о выплате пособия по беременности и родам
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне
пособие по беременности и родам путем перечисления (нужное отметить):
в кредитную организацию, почтовым переводом,
в иную организацию
Наименование банка
——————————–
<1> Заполняется при наличии данных
Счет N
БИК
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при
наличии)
Сведения о получателе пособия:
(Ф.И.О <1>.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
серия
N
дата выдачи
кем выдан
временное удостоверение личности
N
действует до
иной документ
серия
N
действует до
Сведения о месте жительства (пребывания):
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
Сведения об уполномоченном или законном представителе заявителя
(Ф.И.О <1>.)
——————————–
<1> Заполняется при наличии данных
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
доверенность N
дата выдачи
действует до
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
серия
N
дата выдачи
кем выдан
временное удостоверение личности
N
действует до
иной документ
серия
N
действует до
Сведения о месте жительства (пребывания):
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беременности
и родам:
Форма листка нетрудоспособности:
на бумажном носителе – листок нетрудоспособности
в форме электронного документа – электронный листок нетрудоспособности
Листок нетрудоспособности N
(электронный листок нетрудоспособности N)
Дата выдачи (на бумажном носителе)
Период с
по
